2016 augusztus 18-19 Varsó: SMA Konferencia

Augusztus közepén rendezték Varsóban az 5. lengyel SMA konferenciát. A két napos program augusztus 18-án délelőtt az SMA betegek gondozásával és a jelenlegi, ill. a közeljövőben várható gyógyszeres terápiákkal foglalkozó szakemberek előadásaival kezdődött. Lengyel szakemberek mellett nemzetközileg elismert külföldi szakértők is megosztották tapasztalataikat. Délután nyilvános előadások, majd augusztus 19-én különböző workshop-ok következtek. A konferencián Alapítványunk elnöke is részt vett.

Az alábbiakban a konferencián tárgyalt legfontosabb témaköröket foglaljuk össze:

Neminvazív lélegeztetés (Dr. John Bach)

Dr. John Bach a neminvazív lélegeztetés ill. légzéstámogatás (noninvasive ventillation, NIV) fontosságára hívta fel a figyelmet, ami a betegek életminőségét és túlélését jelentősen javíthatja. NIV alatt az olyan eszközzel történő lélegeztetést értjük, amihez nem szükséges műtéti beavatkozás, a lélegeztetés egy (általában csak az orrot fedő) maszk segítségével történik. A NIV alkalmazása ideális esetben már megelőzési céllal kezdődik, azaz akkor, amikor a betegek légzése még jónak mondható. A NIV korai alkalmazásával megelőzhető a mellkas deformálódása (a szűk, harang alakú mellkas kialakulása, ill. a szegycsont behúzódása), növelhető a tüdőkapacitás és biztosítható a tüdő megfelelő fejlődése. A légúti fertőzések megelőzésében is van szerepe, mivel a lélegeztetés hatására a betegek tüdőt jobban átlégzik, így a váladék jobban ürül, így kisebb az esély a baktériumok és vírusok elszaporodására a lerakódott váladékban. Akut légúti fertőzés esetén, szintén a hatékonyabb váladékürülés miatt, a NIV alkalmazása mellett gyorsabb gyógyulás várható és sok esetben elkerülhető az oxigén adása és az invazív lélegeztetés. A NIV-et a betegek általában jól tolerálják, és általában elegendő éjszaka, alvás közben alkalmazni, így nem befolyásolja a betegek napközbeni tevékenységeit.

A NIV mindenképpen indokolt, ha a betegnél ún. paradox légzés figyelhető meg, azaz kilégzéskor emelkedik és belégzéskor süllyed a mellkasa. Ez azt jelenti, hogy gyakorlatilag minden SMA 1-es betegeknek szüksége van rá már néhány hetes vagy néhány hónapos kortól, és az SMA 2-es betegek többségének is előnyére válik a korán elkezdett neminvazív légzéstámogatás. Az alvásvizsgálat (poliszomnográfia) során mért értékek a légzéstámogatás szükségességének megítélésekor másodlagosak, kiváló vérgáz értékek mellett is gyakran előfordul a paradox légzés, a harang alakú mellkas, és hogy a betegnek a légzés nagy megterhelést jelent – ebben az esetben az alvásvizsgálat eredményétől függetlenül mindenképpen indokolt az éjszakai légzéstámogatás. A NIV alkalmazásával elkerülhető a gégemetszés és az invazív lélegeztetés, ami főleg SMA 1-es betegeknél semmiképpen sem javasolt. Az invazív módon lélegeztetett SMA 1-es csecsemők többsége soha nem tud újra gép nélkül lélegezni és nem tanul meg beszélni, valamint a gégekanül növeli a fertőzések kockázatát is.

A légutak tisztán tartására a váladékszívó használata fontos, de nem elegendő. Az SMA 1-es és 2-es betegeknél általában a mellkas izmai is jelentősen gyengébbek, a betegek nem tudnak elég erősen, elég hatékonyan köhögni, ezért segíteni kell a váladék ürülését a tüdőből és az alsóbb légutakból is. Erre javasolt a rendszeres mellkas fizioterápia és a köhögéssegítő gép (cough assist) használata. Szükség esetén a váladék fellazítása sóoldatos inhalálással is elősegíthető.

A légzéstámogatás és a váladék rendszeres eltávolítása mellett is nagyon fontos a légúti fertőzések megelőzése. Nagyon fontosak a védőoltások, a szokásos oltásokon felül az influenza és az RSV (respiratory syncytial virus) elleni oltás is javasolt.

Dr. Bach és munkatársai a NIV-et használó betegek és orvosaik tájékoztatására indították a BreatheNVS weboldalt (www.breathenvs.com), és a hozzá kapcsolódó BreatheBB fórumot (breathebb.com).

Táplálkozás (Dr. Simona Bertoli)

A táplálkozás és az étrend kialakítása SMA betegeknél nagyon komplex, nehéz feladat, többek között függ a betegek mozgásképességétől, testösszetételétől (pl. zsír- és izomtömeg aránya), nemétől és testsúlyától. SMA 1-es betegeknél nyelési nehézségek miatt jellemző az alultápláltság, emiatt a legtöbb esetben gyomorszondán keresztüli táplálásra van szükség. SMA 2-4-es betegek esetén viszont a túlsúly, elhízás a gyakoribb veszély.

A testsúly és a testtömeg-index főleg az SMA 1-es betegeknél nem megfelelő a tápláltsági állapot értékelésére. Ha nem vesszük figyelembe a betegek eltérő testösszetételét (body composition, BC), csökkent zsírmentes tömegét (fat-free mass, FFM), azaz csökkent izomtömegét, akkor tévesen alultápláltságot diagnosztizálhatunk, illetve túlzott táplálékbevitelt javasolhatunk a betegnek. A nyugalmi energiafelhasználás SMA 1-es betegeknél általában nagyobb, mint ami a zsírmentes tömeg alapján számolható, ami miatt az energiaszükségletük a vártnál nagyobb lehet. Ennek fényében javasolt a testösszetétel és nyugalmi energiafelhasználás közvetlen mérése az SMA betegeknél a táplálási terv kialakításához. A szokásos növekedési görbék és az egészséges gyermekek kalóriaszükséglete nem alkalmazhatóak SMA 1-es betegeknél.

Ortopédiai gondozás (Marion Main)

Az ortopédiai gondozás során különböző objektív és szubjektív faktorokat vizsgálnak. Objektív módon mérhető pl. az ízületek mozgathatósága, a gerincferdülés mértéke, a gerinc és a nyak hajlékonysága. Szubjektív pl. a fájdalom és a napi aktivitás megítélése. A beteg gondozása szempontjából fontos felmérni a kiindulási állapotot és ehhez mérten a változásokat, a beteg képességeit, ill. ezek alapján megfelelő fizioterápiás kezelést javasolni. Hosszabb távon az adatok felhasználhatóak a betegség természetes lefolyásának illetve a gyógyszerkísérletek ill. fizioterápia/foglalkozásterápia hatékonyságának tanulmányozására.

SMA 1-es betegek mozgásának felmérésére elterjedt módszer a CHOP intend (Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders) teszt. A módszert a philadelphiai gyermekkórház munkatársai dolgozták ki kifejezetten az SMA 1-ben (és egyéb csecsemőkorban jelentkező neuromuszukláris betegségekben) szenvedő csecsemők mozgásállapotának felmérésére. A teszt 16 feladatból áll, amely során minden feladatra 0-4 pont adható. A maximális pontszám így 64, amelyből két SMN2 kópiával rendelkező, kísérleti gyógyszeres kezelésben nem részesülő az SMA 1-es betegek soha nem értek el 40 pont feletti értéket. A CHOP Intend tesztet sikerrel alkalmazták több gyógyszerkísérlet során a motoros funkciók változásának felmérésére, fontos azonban megjegyezni, hogy a légzés ill. a nyelés állapotáról nem ad információt.

Nem ambuláns (nem járó) betegeknél fokozottan figyelni kell a csontok állapotára. A korlátozott mozgásképesség miatt a csontok nem kapnak olyan terhelést, mint egészséges személyek esetén, ezért nem fejlődnek olyan ütemben, sokkal vékonyabbak, törékenyebbek lehetnek. SMA 1-es betegeknél ez olyan mértékű lehet, hogy hétköznapi tevékenységek (öltözködés, gyógytorna) során is előfordulhatnak csonttörések. A csontok erősítésére nagyon fontos a megfelelő D vitamin- és kalciumbevitel és a gyógytorna. Ha a beteg nem tud ülni, mászni, felállni, járni, akkor is fontos ezeknek a testhelyzeteknek a gyakorlása – természetesen megfelelő segédeszközökkel – hogy a csontok és az ízületek jobban fejlődjenek. Súlyos esetekben gyógyszeres kezelés is indokolt lehet. Üvegcsont-betegség (Osteogenesis imperfecta) esetén hatásosnak bizonyultak a Pamidronate és a Zometa (Zoledronate) infúziós kezelések, amit néhány esetben SMA betegeknél is alkalmaztak.

Gyógyszeres kezelés

Lengyelországban az első gyógyszerkísérlet a Roche Trophos kísérlete az Olesoxime (TRO19622) nevű gyógyszerrel. A kísérletben 3-25 éves SMA 2-es és 3-as betegek vehetnek részt, új betegek felvétele jelenleg is folyik. Nemzetközi szinten több kísérlet is folyik és az USA-ban 2016 december, Európában 2017 június óta elérhető az első törzskönyvezett gyógyszer (Spinraza), ami bizonyítottan lassítja, megállítja, vagy akár vissza is fordítja a betegség progresszióját. Tagadhatatlan, hogy az első gyógyszer megjelenése gyökeresen megváltoztatta az SMA betegek életét, kilátásait, és a további ígéretes kísérleteknek köszönhetően a közeljövőben még nagyobb változás várható. Felmerült az SMA szélesebb körű szűrésének igénye már a terhesség alatt, hogy a betegek kezelését már a tünetek megjelenése előtt, közvetlenül a születés után el lehessen kezdeni, ezzel is javítva a gyógyszeres terápia hatékonyságát.

Nemzetközi szinten az alábbi gyógyszerek elérhetőek:

Spinraza (Biogen)

Az eddigi tapasztalatok alapján a Spinraza-t minden beteg jól tolerálja, és a többségnél jelentős javulás történt a motoros funkciókban. Azonban nem minden betegnél volt megfigyelhető számottevő javulás, és légzés és a nyelés javulása általában kisebb mértékű volt. A kezelés első 3 hónapja során a halálozási arány még nem csökkent, a javulás sok esetben csak a kezelés megkezdése után több hónappal volt megfigyelhető. Eddig egyedül a kezelés megkezdésének idejét sikerült azonosítani, mint a kezelés hatásosságát befolyásoló tényezőt, nem ismert, hogy a kezelés hatásossága miért különbözik betegenként. A Spinraza jelenleg az egyetlen törzskönyvezett gyógyszer, ami teljesen megváltoztatta a SMA kezeléséhez való hozzáállást. A gyógyulás reményében még inkább indokolt a proaktív gondozás, így a légzéstámogatás, megfelelő táplálás, immunizálás (pl. Synagis védőoltás).

Avexis

Génterápia

Branaplam (Novartis)

Dózisfüggő a hatása, a dózis csökkentése után néhány héttel a motoros funkciók romlása volt megfigyelhető. Állatkísérletek során észleltek mellékhatást (neurotoxicitás), de ez állatfajonként különböző volt és a kísérletben résztvevő gyerekeknél nem jelentkezett.

RG7616 (Roche)

A Spinraza-hoz hasonló a hatásmechanizmusa, de szájon át adható gyógyszer. Várhatóan a Spinraza-nál jobb eredményeket mutathat, ez azonban még nem bizonyított, a kísérletek jelenleg is folynak.

Workshop: SMA 1-es betegek mindennapi gondozása (Chiara Mastella)

Chiara Mastella 1987 óta dolgozik gyógytornászként a milánói SAPRE klinikán, 28 éve SMA betegekkel és családjaikkal foglalkozik. Elsősorban SMA 1-es és SMA 2-es gyermekekkel foglalkozik, az olasz gyermekek mellett sok külföldi páciense is van. Az általa vezetett PEPE (Program for Early Parental Enpowerment) program célja a szülők képzése, bevonása az SMA 1-es és 2-es gyerekek minél teljesebb körű gondozásába. A program keretében egy kétnapos workshop során segítik a szülőket az otthoni gondozás során felmerülő problémák megoldásában. A gyermekek mozgatása, pozícionálása, a fürdetés, az otthon végezhető gyógytorna, a légúti fertőzések felismerése és helyes kezelése, az otthoni orvosi műszerek (pulzoximéter, lélegeztetőgép, köhögtető gép, ambuballon) használata, az ortopédiai segédeszközök szerepének megértése és helyes használata mind fontos témák a workshop során. Nagyobb gyerekeknél további kérdések merülnek fel, ilyenek pl. az iskolalátogatás, és az autó, a fürdőszoba vagy a teljes lakás akadálymentessé alakítása. A mindennapi gondozás mellett a vészhelyzetek kezelésére, az életmentő elsősegélynyújtásra is megtanítják a szülőket.